se usan en procedimientos médicos, investigaciones de mercadeo, investigaciones científicas y en toda aquella área donde puede existir una posible demanda
a continuación un ejemplo de la participacion en investigacion que se puede adaptar a lo que requerimos
TIPO DE PARTICIPACION (investigacion, salud, modelo) “XXX”
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO[
· Por favor, lea cuidadosamente esta información sobre el estudio “XXX”.
·
Una vez haya comprendido la información, se le
preguntará si desea participar del estudio. En caso afirmativo, deberá firmar
este documento y recibirá una copia.
¿POR QUÉ FUE
USTED ELEGIDO PARA PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO?
En caso de no haber riesgos, se
hace explícito.
Los beneficios pueden existir
en dos niveles y de esa manera se explican en este documento: a nivel de la
persona que participará del estudio y a nivel del grupo de personas
(instituciones, grupos, sociedad en general) que se pueden beneficiar a corto,
mediano o largo plazo con los resultados de la investigación.
¿COMO SERÁ LA
PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO?
Por ejemplo:
1. El lugar para
realizar estos procedimientos será acordado entre el investigador y usted, de
tal manera que se conserve su seguridad y tranquilidad […].”
2. Se le realizará
unas preguntas relacionadas a su calidad de vida por parte de alguno de los
investigadores. Las respuestas serán registradas por medio de una grabadora, de
tal manera que los investigadores puedan guardar fielmente sus respuestas […].
3. Se le pedirá
retirarse la ropa durante la realización del examen médico, el cual se
realizará en un consultorio de XX institución.
GARANTÍAS DE SU
PARTICIPACIÓN
Por favor marque con una “X” en caso que
acepte o no acepte lo siguiente:
|
Autorizo a los
investigadores del estudio “XXX”
para: |
Acepto |
No acepto |
|
·
Realizar los procedimientos descritos en este
documento, necesarios para la realización del estudio de investigación |
|
|
|
·
Hacer grabaciones en audio |
|
|
|
·
Comunicarse conmigo para hacer los seguimientos
requeridos por el estudio |
|
|
|
· Comunicarse conmigo para invitarme a participar de otros estudios de investigació |
|
|
Nombre Cédula Firma Día/Mes/Año
_________________
___________ _________________, _____________
Nombre Cédula Firma Día/Mes/Año
Relación
del testigo con el participante del estudio: _________________
Dirección
del testigo: _______________
Testigo 2
_________________
___________ _________________, _____________
Nombre Cédula Firma Día/Mes/Año
Relación
del testigo con el participante del estudio: _________________
Dirección
del testigo: _______________
ESPACIO RESERVADO
PARA EL INVESTIGADOR
En nombre del estudio “XXX”, me comprometo a guardar
la identidad de_________________________________ como participante. Acepto su
derecho a conocer el resultado de todas las pruebas realizadas y a retirarse del estudio a su voluntad en
cualquier momento. Me comprometo a manejar los resultados de esta evaluación de
acuerdo a las normas para la realización de investigación en Colombia (Resolución
8430 de 1993 y Resolución 2378 de 2008) y la ley para la protección de datos personales
(Ley estatutaria 1581 de 2012).
Nombre: _________________________
Documento de Identidad No._____________________
Firma: ___________________________
Fecha (día/mes/año) ________/________/_________
Si en algún momento desea obtener información adicional sobre el
estudio puede contactar a:
XXX, Investigador principal.
Dirección Institución
Teléfono contacto institucional
No hay comentarios:
Publicar un comentario